Ds. Mekar Jaya Kab. Kendari
Telp. 0401xxxxxx
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No : .........................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan bla.bla.bla menerangkan bahwa telah kami tolong/rawat:
Bayi yang diberi nama : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________
Lahir Hari / Tgl / Jam : _______________________________________
Anak dari ibu : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Nama Ayah : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Agama : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Data Kelahiran :
1. Panjang/Berat Badan: ________ cm / _____________ gram
2. Lingkar Kepala : ________ cm
3. Lingkar Dada : ________ cm
4. Lingkar Lengan : ________ cm
5. Kelahiran Normal : Ya / Tidak
6. Kelainan Bawaan : _____________________________________________
7. Anak ke : _____________________________________________
Kendari, _______________ 20 ___