Asuhan Pada Bayi Baru Lahir

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Fisiologis

Memberikan asuhan pada bayi segera setelah lahir pada masa:

1. Adaptasi fisiologis BBL terhadap kehidupan diluar uterus

Transisi dari kehidupan di dalam kandungan ke kehidupan luar kandungan merupakan perubahan drastis, dan menuntut perubahan fisiologis yang bermakna dan efektif oleh bayi, guna memastikan kemampuan bertahan hidup. Adaptasi bayi terhadap kehidupan diluar kandungan meliputi :

a. Awal pernafasan

Pada saat lahir bayi berpindah tempat dari suasana hangat dilingkungan rahim ke dunia luar tempat dilakukannya peran eksistensi mandiri. Bayi harus dapat melakukan transisi hebat ini dengan tangkas. Untuk mencapai hal ini serangkaian fungsi adaptif dikembangkan untuk mengakomodasi perubahan drastis dari lingkungan di dalam kandungan ke lingkungan diluar kandungan (Myles, 2009).

b. Adaptasi paru

Hingga saat lahir tiba, janin bergantung pada pertukaran gas daerah maternal melalui paru maternal dan placenta. Setelah pelepasan placenta yang tiba-tiba setelah pelahiran, adaptasi yang sangat cepat terjadi untuk memastikan kelangsungan hidup. Sebelum lahir janin melakukan pernapasan dan menyebabkan paru matang, menghasilkan surfaktan, dan mempunyai alveolus yang memadai untuk pertukaran gas. Sebelum lahir paru janin penuh dengan cairan yang diekskresikan oleh paru itu sendiri. Selama kelahiran, cairan ini meninggalkan paru baik karena dipompa menuju jalan napas dan keluar dari mulut dan hidung, atau karena bergerak melintasi dinding alveolar menuju pembuluh limve paru dan menuju duktus toraksis (Myles, 2009).

c. Adaptasi kardiovaskular

Sebelum lahir, janin hanya bergantung pada placenta untuk semua pertukaran gas dan ekskresi sisa metabolik. Dengan pelepasan placenta pada saat lahir, sistem sirkulasi bayi harus melakukan penyesuaian mayor guna mengalihkan darah yang tidak mengandung oksigen menuju paru untuk direoksigenasi. Hal ini melibatkan beberapa mekanisme, yang dipengaruhi oleh penjepitan tali pusat dan juga oleh penurunan resistensi bantalan vaskular paru.

Selama kehidupan janin hanya sekitar 10% curah jantung dialirkan menuju paru melalui arteri pulmonalis. Dengan ekspansi paru dan penurunan resistensi vaskular paru, hampir semua curah jantung dikirim menuju paru. Darah yang berisi oksigen menuju kejantung dari paru meningkatkan tekanan di dalam atrium kiri. Pada saat yang hampir bersamaan, tekanan di atrium kanan berkurang karena darah berhenti mengalir melewati tali pusat. Akibatnya, terjadi penutupan fungsional foramen ovale. Selama beberapa hari pertama kehidupan, penutupan ini bersifat reversibel , pembukaan dapat kembali terjadi bila resistensi vaskular paru tinggi, misalnya saat menangis, yang menyebabkan serangan sianotik sementara pada bayi. Septum biasanya menyatu pada tahun pertama kehidupan dengan membentuk septum intra atrial, meskipun pada sebagian individu penutupan anatomi yang sempurna tidak pernah terjadi.

d. Adaptasi suhu

Bayi memasuki suasana yang jauh lebih dingin pada saat pelahiran, dengan suhu kamar bersalin 21°C yang sangat berbeda dengan suhu dalam kandungan, yaitu 37,7°C. Ini menyebabkan pendinginan cepat pada bayi saat cairan amnion menguap dari kulit. Setiap mili liter penguapan tersebut memindahkan 560 kalori panas. Perbandingan antara area permukaan dan masa tubuh bayi yang luas menyebabkan kehilangan panas, khususnya dari kepala, yang menyusun 25% masa tubuh. Lapisan lemak subkutan tipis dan memberikan insulasi tubuh yang buruk, yang berakibat cepatnya perpindahan panas inti ke kullit, kemudian lingkungan, dan juga mempengaruhi pendinginan darah. Selain kehilangan panas melalui penguapan, kehilangan panas melalui konduksi saat bayi terpajan dengan permukaan dingin, dan melalui konveksi yang disebabkan oleh aliran udara dingin pada permukaan tubuh.

2. Perlindungan termal (termoregulasi)

Perlindungan termal dapat dilakukan dengan pencegahan kehilangan panas. Mekanisme pengaturan temperatur tubuh pada bayi baru lahir, belum berfungsi sempurna. Oleh karena itu jika tidak dilakukan upaya pencegahan kehilangna panas tubuh maka bayi baru lahir dapat mengalami hipotermia. Bayi dengan hipotermia, sangat beresiko tinggi untuk mengalami kesakitan berat atau bahkan kematian. Hipotermia mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam keadaan basah atau tidak segera dikeringkan dan diselimuti walaupun berada di dalam ruangan yang relatif hangat (Pusdiknakes, 2003).

1. Mekanisme kehilangan panas BBL ke lingkungannya menurut APN 2007.

a. Evaporasi adalah jalan utama bayi kehilangan panas. Kehilangan panas dapat terjadi karena penguapan cairan ketuban pada permukaan tubuh oleh panas tubuh bayi sendiri, karena setelah lahir, tubuh bayi tidak segera dikeringkan. Kehilangan panas juga terjadi pada bayi yang lahir terlalu cepat dimandikan dan tubuhnya tidak segera dikeringkan dan diselimuti

b. Konduksi adalah kehilangan panas tubuh melalui kontak langsung antara tubuh bayi dengan permukaan yang dingin. Meja, tempat tidur atau timbangan yang temperaturnya lebih rendah dari tubuh bayi akan menyerap panas tubuh bayi melalui mekanisme konduksi apa bila bayi diletakkan diatas benda-benda tersebut.

c. Konveksi adalah kehilangan panas tubuh yang terjadi saat bayi terpapar udara sekitar yang lebih dingin. Bayi yang dilahirkan atau ditempatkan di dalam ruangan yang dingin akan cepat mengalami kehilangan panas. Kehilangan panas juga terjadi jika terjadi konveksi aliran udara dari kipas angin, hembusan udara melalui ventilasi atau pendingin ruangan.

d. Radiasi adalah kehilangan panas yang terjadi karena bayi ditempatkan di dekat benda-benda yang mempunyai suhu tubuh lebih rendah dari suhu tubuh bayi. Bayi bisa kehilangan panas dengan cara ini karena benda-benda tersebut menyerap radiasi panas tubuh bayi (walaupun tidak bersentuhan secara langsung).

2. Mencegah terjadinya kehilangan panas

a. keringkan bayi dengan seksama

Pastikan tubuh bayi dikeringkan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas yang disebabkan oleh evaporasi cairan ketuban pada tubuh bayi. Keringkan bayi dengan handuk atau kain yang telah disiapkan diatas perut ibu. Mengeringkan dengan cara menyeka tubuh bayi, juga merupakan rangsangan taktil untuk membantu bayi memulai pernapasannya.

b. Selimuti bayi dengan atau kain bersih dan hangat

Segera setelah mengeringkan tubuh bayi dan memotong tali pusat, ganti handuk atau kain yang dibasahi oleh cairan ketuban kemudian selimuti tubuh bayi dengan selimut atau kain yang hangat dan bersih. Kain basah di dekat tubuh bayi dapat menyerap panas tubuh bayi melalui proses radiasi. Ganti handuk, selimut atau kain yang baru.

c. Selimuti bagian kepala bayi

Pastikan bagian kepala bayi ditutupi atau diselimuti setiap saat. Bagian kepala bayi memiliki luas permukaan yang relatif luas dan bayi akan dengan cepat kehilangan panas jika bagian tersebut tidak tertutup.

d. Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya

Pelukan ibu pada tubuh bayi dapat menjaga kehangatan tubuh dan mencegah kehilangan panas. Anjurkan ibu untuk menyusukan bayinya segera setelah lahir. Sebaiknya pemberian ASI harus dimulai dalam waktu satu jam pertama kelahiran.

e. Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir

Karena bayi baru lahir cepat dan mudah kehilangan panas tubuhnya (terutama jika tidak berpakaian), sebelum melakukan penimbangan, terlebih dulu selimuti dengan kain atau selimut bersih dan kering. Berat badan bayi dapat dinilai dari selisih berat bayi pada saat berpakaian/diselimuti dikurangi dengan berat pakaian/selimut. Bayi sebaiknya dimandikan (sedikitnya) enam jam setelah lahir. Memandikan bayi dalam beberapa jam pertama setelah lahir dapat menyebabkan hipotermia yang sangat membahayakan kesehatan bayi baru lahir.

f. Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat

Tempatkan bayi dilingkungan yang hangat. Idealnya bayi baru lahir ditempatkan di tempat tidur yang sama dengan ibunya ditempat tidur yang sama. Menempatkan bayi bersama ibunya adalah cara yang paling mudah untuk menjaga agar bayi tetap hangat, mendorong ibu segera menyusukan bayinya dan mencegah paparan infeksi pada bayi.

3. Menjaga kehangatan bayi sangat penting karena:

a. penurunan suhu yang cepat pada bayi baru lahir disebabkan oleh ketidak mampuan bayi untuk menghasilkan panas yang cukup untuk mengimbangi kehilangan panas pada proses kelahiran.

b. Setiap bayi yang lahir memiliki sistem pengendalian suhu bang belum matang. Dan pada bayi yang lahir dengan berat badan rendah (< 2500 gram) serta pada bayi yang premature tidak terdapat lemak yang cukup untuk menghasilkan panas tubuh.

c. Bayi-bayi yang mengalami gawat dingin akan memerlukan gas oksigen yang lebih banyak serta akan menghabiskan cadangan glycogennya untuk mempertahankan suhu tubuh yang kritis. Walaupun demikian, bayi yang sehat pun bisa segera menjadi bayi yang sakit jika terjadi kehilangan panas yang berlebihan.

4. Pemeliharaan pernapasan

Bila bayi tidak segera bernapas sebaiknya mengeringkan bayi dengan selimut atau handuk yang hangat dan dengan lembut menggosok punggung bayi yang sudah dikeringkan. Kemudian meletakkan bayi dalam posisi terlentang dengan leher sedikit ekstensi (dapat diletakkan terlentang diatas perut ibunya jika hal itu tidak membuat lehernya mengalami hiperekstensi. Hal ini juga akan membuatnya tetap hangat). Bayi hendaknya dibuat seakan ia sedang mencium bau sesuatu. Hisap hidung dan mulut bayi dengan alat bantu. Akan tetapi jangan terlalu rutin melakukan penghisapan, karena hal itu bisa menyebabkan bradycardia dan masalah-masalah lain.

Langkah-langkah yang tidak boleh dianjurkan :

langkah-langkah	alasan tidak dianjurkan
menepuk pantat bayi	trauma dan cedera
menekan dada	patah (fraktur), pneumothorax, gawat nafas, kematian
menekan kaki bayi ke bagian perutnya	merusak pembuluh darah dan kelenjar pada hati/limpa, perdarahan
membuka spincter anusnya	merusak atau melukai spincterani
menggunakan bungkusan panas/dingin atau air	membakar/menimbulkan hipothermia
meniupkan oksigen atau udara dingin pada tubuh atau wajah bayi	hipothermia
memberi minuman air bawang	membuang waktu, karena tindakan resusitasi yang tidak efektif pada saat yang kritis

(Sumber : Pusdiknakes, 2003)

5. Pemotongan tali pusat

Tali pusat merupakan garis kehidupan janin dan bayi selama beberapa menit pertama setelah kelahiran. Pemisahan bayi dari placenta dilakukan dengan cara menjepit tali pusat diantara dua klem, dengan jarak sekitar 8-10 cm dari umbilikus. Kassa steril yang dilingkarkan ke tali pusat saat memotongnya menghindari tumpahan darah ke daerah persalinan. Tali pusat tidak boleh dipotong sebelum memastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan baik. Kegagalan tindakan tersebut dapat mengakibatkan pengeluaran darah berlebih dari bayi. Cara perawatan tali pusat dan puntung tali pusat pada masa segera setelah persalinan berbeda-beda, bergantung pada faktor sosial, budaya, dan geografis. Waktu optimal untuk penjepitan tali pusat setelah persalinan masih belum jelas. Beberapa pusat persalinan menganjurkan menunda pemotongan tali pusat hingga pernapasan bayi stabil dan pulsasi berhenti hingga memastikan bahwa janin telah mendapatkan transfusi placenta sebanyak 70 ml darah.akan tetapi pendapat ini dibantah oleh para ahli yang berpendapat bahwa transfusi placenta yang didapat dengan cara demikian dapat mengakibatkan ikterus pada neonatus. Hal yang disepakati bersama bahwa bayi aterm dapat diletakkan diatas perut ibu, tetapi tidak terlalu tinggi dan bayi prematur dapat diletakkan setinggi placenta. Hal ini disebabkan jika bayi prematur diangkat melebihi tingi placenta dapat menyebabkan anemia, dan jika bayi diposisikan lebih rendah dari placenta dapat mengakibatkan bayi menerima transfusi darah (Pusdiknakes, 2003).

Langkah-langkah dalam menjaga kebersihan pada saat memotong tali pusat menurut Pusdiknakes (2003):

a. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, serta mengenakan sarung tangan sebelum menolong persalinan

b. Pastikan bahwa sarung tangan masih bersih. Ganti sarung tangan bila ternyata sudah kotor

c. Letakkan bayi yang telah dibungkus tersebut diatas permukaan yang bersih dan hangat

d. memotong tali pusat dengan pisau silet, pisau atau gunting yang steril atau telah didesinfeksi tingkat tinggi

e. pakailah hanya alat dan bahan yang steril

f. jangan mengoleskan salep apapun, atau zat lain ke tampuk tali pusat

g. hindari pembungkusan tali pusat

6. evaluasi nilai APGAR

Segera setelah bayi lahir, bidan dapat melanjutkan proses perawatan dengan mengeringkan kulit, yang dapat membantu meminimalkan kehilangan panas. Bidan harus melakukan pengkajian kondisi umum bayi pada menit pertama dan ke-5 dengan menggunakan nilai APGAR. Pengkajian pada 1 menit pertama penting untuk penatalaksanaan resusitasi selanjutnya. Namun terbukti bahwa pengkajian pada menit ke-5 lebih dapat dipercaya sebagai prediktor resiko kematian selama 28 hari pertama kehidupan, dan status neurologi anak serta resiko disabilitas mayor pada usia 1 tahun. Semakin tinggi nilai yang dicapai, semakin baik pula nilai bayi. Nilai APGAR harus didokumentasikan dengan lengkap di catatan bayi.

Kepanjangan nilai APGAR adalah :

1. A Appearance : penampilan(warna kulit)
2. P Pulse : nadi (frekwensi jantung)
3. G Grimace : meringis (respon terhadap rangsangan)
4. A Active : aktif (tonus)
5. R Respiration : pernapasan

Nilai dikaji pada 1 menit dan 5 menit setelah kelahiran. Bantuan medis diperlukan jika nilai kurang dari 7. Nilai Apgar tanpa warna kulit menyingkirkan tanda ke 5, bantuan medis diperlukan jika nilai kurang dari 6.

Tanda	0	1	2
frekwensi jantung	tidak ada	< 100x/mnt	< 100x/mnt
upaya pernapasan	tidak ada	lambat, tidak teratur	baik atau menangis aktif
tonus otot	lunglai	fleksi ekstremitas	aktif
respons reflek terhadap mrangsang	tidak ada	meringis minimal	batuk atau bersin
Warna	biru, pucat	tubuh merah muda, ekstremitas biru	seluruh tubuh merak muda

7. resusitasi

Pada asfiksia ringan, apnea merupakan gejala klinik utama. Pada kasus-kasus yang berat bayi baru lahir tampak lunglai dan pucat dengan tekanan darah rendah dan denyut jantung lambat.

Tujuan resusitasi menurut Myles (2009) yaitu :

1. menetapkan dan mempertahankan kebersihan jalan nafas, dengan ventilasi dan oksigenasi
2. memastikan sirkulasi efektif
3. mengoreksi asidosis
4. mencegah hipotermia, hipoglikemia dan perdarahan.

Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan

Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan

Kehamilan ganda (kembar) terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar. Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar. Lima belas tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena :

1. Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi

2. Penerapan ART (assisted reproductive technology)

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan ganda (kembar) dibanding kehamilan tunggal akibat :

a. Persalinan preterm

b. Perdarahan

c. Infeksi traktus urinarius

d. Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)

Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

a. Kelainan kromosome

b. Prematuritas

c. Kelainan kongenital

d. Hipoksia

e. Trauma

Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.

A. PATOGENESIS

1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

2. Kehamilan kembar DIZYGOTIK

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.

Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

• Ras (lebih sering pada kulit berwarna)
• Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000
• Cenderung berulang.
• Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
• Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
• Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
• Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
• Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.
• Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

3. Bentuk kehamilan kembar lain

• Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
• Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)
• Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

B. FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1. Anemia gravidarum sering terjadi .

2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

• Anemia gravidarum
• Infeksi traktus urinariums
• Preeklampsia –eklampsia
• Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan
• Kejadian plasenta previa
• Inersia uteri

Gemeli

C. PLASENTA DAN TALIPUSAT

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)

2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)

3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion

4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.

Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”

Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.

Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.

Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.

Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta“constriction ring dystocia”.

Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)

Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.

Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.

D. JANIN

Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”). Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) 

Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.

E. GEJALA KLINIK

1. Gejala dan Tanda

a. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Tanda-tanda yang sering terlihat :

• Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
• Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
• Polihidramnion.
• Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)
• Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)
• Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
• Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

2. Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.

Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.

Anemia maternal : hipokromik normositik.

Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test. 

3. Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. 

Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.

Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

• Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar
• Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar
• Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

F. DIAGNOSA BANDING

1. Kehamilan tunggal

Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

2. Polihidramnion

3. Mola Hidatidosa

4. Tumor abdomen dalam kehamilan:

• Mioma uteri
• Tumor ovarium
• Vesika urinaria yang penuh

5. Kehamilan Kembar dengan komplikasi

Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi

Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.

G. PENATALAKSANAAN

Persalinan 

Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.

Klasifikasi presentasi intrapartum :

1. Vertex – Vertex ( 40%)

2. Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

Penatalaksanaan persalinan :

1. Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
2. Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar.
3. Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.
4. Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”
5. Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

H. KOMPLIKASI

• Hipertensi dalam kehamilan
• Anemia
• Polihidramnion
• Persalinan preterm
• Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin
• Mortalitas perinatal meningkat
• PROGNOSIS

1. Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.
2. Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.
3. Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

DAFTAR PUSTAKA

Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001.

Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002.

DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003.

Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004.

Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001.

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

Persalinan dapat berjalan normal (Eutosia) apabila ketiga faktor fisik 3 P dapat bekerja sama dengan baik. Dengan faktor 3 P kemungkinan dapat penyimpangan atau kelainan yang dapat mempengaruhi jalannya persalinan, sehingga memerlukan intervensi persalinan untuk mencapai kelahiran bayi yang baik dan ibu yang sehat, persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi penyimpangan 3 P disebut Persalinan Distocia.

Faktor-faktor tersebut adalah :

1. Power / kekuatan his dan mengejan

His :

• Inertia uteri
• Tetania uteri
• His yang tidak terkoordinasi
• Kelelahan ibu yang sedang mengejan
• Salah pimpinan kala II

His (kekuatan kontraksi otot rahim)

His normal mempunyai sifat :

• Kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim
• Fundal dominant, menjalar keseluruh otot rahim
• Kekuatannya seperti memeras isi rahim
• Otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim

Kelainan kontraksi otot rahim :

1. Inertia Uteri

His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang terbagi

menjadi :

1. Inertia uteri primer : apabila sejak semula kekuatannya sudah lemah
2. Inertia uteri sekunder :
• His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah
• Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah

His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.

2. Tetania uteri

His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :

1. Persalinan Presipitatus

Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal :

• Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
• Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan
• Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan, inversio uteri
• Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam rahim

3. Inkoordinasi otot rahim

Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim.

Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah :

• Faktor usia penderita relatif tua
• Pimpinan persalinan
• Karena induksi persalinan dengan oksitosin
• Rasa takut dan cemas

Power adalah kekuatan his atau kontraksi dan kekuatan mengejan ibu yang sangat penting dalam proses persalinan.

2. Passage. atau jalan lahir

Jalan lahir : Jalan lahir tulang atau jalan lahir lunak.

Proses persalinan merupakan proses mekanis yang melibatkan tiga faktor yaitu : jalan lahir, kekuatan yang mendorong dan akhirnya janin yang didorong dalam satu mekanis tertentu dan terpadu. Dari ketiga komponen tersebut hanya kekuatan (his dan mengejan) yang dapat dimanipulasi dari luar tanpa membahayakan janin dalam proses persalinan.

• Pintu atas panggul dengan distansia transversalis kanan kiri lebih panjang dari pada muka-belakang
• Mempunyai bidang tersempit pada spina ischiadica
• Ukuran-ukurannya adalah :

Distancia Cristarum 28 cm

Distancia Spinarum 25 cm

Conjungata Vera 11 cm

Distancia transversum 13 cm

Distancia Oblique 12 cm

• Pintu atas panggul menjadi pintu bawah panggul, seolah-olah berputar sembilan puluh derajat
• Pintu bawah panggul terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama pada tuber ischii, kedepan dengan ujung symphisis pubis, kebelakang ujung sacrum
• Jalan lahir depan panjang 4,5 cm sedangkan jalan lahirnya kebelakang panjangnya 12,5 cm
• Secara keseluruhan jalan lahir merupakan corong yang melengkung kedepan mempunyai bidang sempit pada spina ischiadika, terjadi perubahan pintu atas panggul lebar kanan kiri menjadi pintu bawah panggul dengan lebar kedepan dan kebelakang yang terdiri dari dua segitiga.

Dengan demikian jalan lahir tulang sangat menentukan proses persalinan apakah dapat berlangsung melalui jalan biasa atau melalui tindakan operasi dengan kekuatan dari luar. Yang perlu mendapat perhatian bidan didaerah pedesaan adalah kemungkinan ketidakseimbangan antara kepala dan jalan lahir dalam bentuk disproporsi sefalo pelvic. Sebagai kriteria kemungkinan tersebut terutama pada primigravida dapat diduga bila dijumpai :

• Kepala janin belum turun pada minggu ke-36 yang disebabkan janin terlalu besar, kesempitan panggul, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus.
• Kelainan letak : letak lintang, letak sungsang
• Pada multipara kemungkinan kesempitan panggul dapat diduga riwayat persalinan yang buruk dan persalinan dengan tindakan operasi

Dengan mempertimbangan keadaan tersebut dapat diperkirakan persalinan akan mengalami kesulitan sehingga perlu dikonsultasikan atau segera dirujuk agar mendapat penanganan yang adekuat.

Kelainan pada jalan lahir lunak dapat terjadi gangguan pembukaan terutama :

1. Serviks

a. Serviks yang kaku

• Terdapat pada primi tua primer atau sekunder
• Serviks yang mengalami banyak cacat perlukaan atau (sikatrik)

b. Serviks gantung

• Ostium uteri eksternum terbuka lebar, namun ostium uteri internum tidak terbuka
• Ostium uteri internum terbuka, namun ostium uteri eksternum tidak terbuka

3. Edema serviks

• Terutama karena kesempitan panggul, serviks terjepit antara kepala dan jalan lahir sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah dan cairan yang menimbulkan edema serviks

4. Serviks dupleks karena kelainan kongenital

2. Vagina

Kelainan vagina yang dapat mengganggu perjalanan persalinan :

• Vagina septum : trans vaginal septum vagina, longitudinal septum vagina
• Tumor pada vagina

3. Himen dan Perineum

Kelainan pada himen imperforata, atau himen elastik pada perineum terjadi kekakuan sehingga memerlukan episiotomi yang luas.

Jalan lahir yang dimaksud adalah jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak yang dapat mempengaruhi jalannya persalinan.

3. Passanger (janin dan placenta)

Selama janin dan placenta berada dalam rahim belum tentu pertumbuhannya normal, adanya kelainan genetik dan kebiasaan ibu yang buruk dapat menjadikan pertumbuhannya tidak normal antara lain :

• Kelainan bentuk dan besar janin : anensefalus, hidrosefalus, janin makrosomia
• Kelainan pada letak kepala : presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi dan kelainan oksiput
• Kelainan letak janin : letak sungsang, letak lintang, letak mengolak, presentasi rangkap ( kepala tangan, kepala kaki, kepala tali pusat )

Kepala janin (bayi) merupakan bagian penting dalam proses persalinan dan memiliki ciri sebagai berikut :

• Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besarnya lahir, maka bagian lainnya lebih mudah lahir
• Persendian kepala terbentuk kogel, sehingga dapat digerakkan ke segala arah dan memberikan kemungkinan untuk melakukan putaran paksi dalam
• Letak persendian kepala sedikit kebelakang, sehingga kepala melakukan fleksi untuk putaran paksi dalam

Setelah persalinan kepala, badan janin tidak akan mengalami kesulitan. Pada beberapa kasus dengan anak yang besar pada ibu dengan diabetes mellitus, terjadi kemungkinan kegagalan persalinan bahu. Persalinan bahu yang berat cukup berbahaya karena dapat terjadi asfiksia. Persendian leher yang masih lemah dapat merusak pusat-pusat vital janin yang berakibat fatal. Pada letak sungsang dengan mekanisme persalinan kepala dapat mengalami kesulitan karena persalinan kepala terbatas dengan waktu sekitar 8 menit dan tulang dasar kepala tidak mempunyai mekanisme moulase, yang dapat memperkecil volume tanpa merusak jaringan otak. Dengan demikian persalinan kepala dalam letak sungsang atau versi ekstraksi letak lintang harus dipertimbangkan agar tidak menimbulkan morbiditas yang lebih tinggi. Berbagai posisi kepala janin dalam kondisi defleksi dengan lingkaran yang melalui jalan lahir bertambah panjang sehingga menimbulkan persoalan baru. Kedudukan rangkap yang paling berbahaya adalah antara kepala dan tali pusat, sehingga makin turun kepala makin terjepit tali pusat, menyebabkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim.

Kelainan dari janin dan placenta yang bisa mempengaruhi proses persalinan adalah kelainan bentuk dan besar janin, kelainan pada letak kepala, kelainan letak janin.

Ada tambahan lagi faktor yang juga tidak kalah penting yaitu Psikis (psikologis)

Banyaknya wanita normal bisa merasakan kegairahan dan kegembiraan disaat merasa kesakitan awal menjelang kelahiran bayinya. Perasaan positif ini berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Khususnya rasa lega itu berlangsung bila kehamilannya mengalami perpanjangan waktu. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata.

Psikologis meliputi :

• Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
• Pengalaman bayi sebelumnya
• Kebiasaan adat
• Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu