Hepatitis Simptomatik Pada Kehamilan

Hepatitis Pada Kehamilan

Hepatitis simptomatik pada kehamilan (Ibu hamil) pada 15 tahun terakhir ini sangat jarang terjadi di negara maju. 

Dikenal 5 jenis infeksi viral hepatitis :

1. Hepatitis A
2. Hepatitis B
3. Hepatitis D
4. Hepatits C
5. Hepatitis E

Pada umumnya infeksi berlangsung subklinis dan gejala klinik umumnya berupa:

1. Demam ringan
2. Mual dan muntah
3. Nyeri kepala
4. Lesu
5. Ikterus ( 1 – 2 minggu setelah gejala diatas) 

Komplikasi :

1. Case Fatality Rate pada non-hamil dengan hepatitis akut 0.1%
2. Kasus fatal biasanya berhubungan dengan nekrosis hepar fulminan( umumnya disebabkan oleh hepatitis B dan hepatitis D)
3. Infeksi kronis umumnya disebabkan oleh infeksi hepatits B (kira-kira 10%) dan C ( majoritas pasien hepatitis kronis)

HEPATITIS B

Endemik disejumlah daerah terutama di Asia dan Afrika. Disebabkan oleh DNA hepadna virus. Penyebab utama hepatitis akut dengan dampak ikutan kronis berupa cirrhosis hepatis dan karsinoma hepatoselulare. Sering terjadi pada penyalahguna obat intravena, homoseksual, tenaga medis dan penerima transfusi. Penularan dapat terjadi secara seksual melalui lendir vagina, saliva dan cairan semen.

Dampak terhadap kehamilan :

Seperti halnya infeksi virus Hepatits A, perjalanan klinis infeksi Hepatits B tidak dipengaruhi oleh kehamilan. Terapi berupa terapi suportif dan mencegah terjadinya persalinan preterm. Janin yang terinfeksi dengan virus Hepatitis B umumnya asimptomatik namun 85% akan menjadi kronis

HEPATITIS C 

Disebabkan infeksi virus RNA dari famili Flavyriviridae. Cara penularan sama dengan virus Hepatitis B. Perjalanan penyakit tidak dipengaruhi oleh kehamilan dan outcome perinatal tidak berubah pada kasus dengan HCV yang positif. Yang perlu menjadi perhatian adalah bahwa infeksi hepatitis C dapat berlangsung secara vertikal.

HEPATITIS D

Disebut pula sebagai delta hepatitis. Disebabkan oleh RNA vuirus yang cacat yang merupakan partikel hybrid dengan lapisan HbsAg dan inti Delta. Infeksi virus ini harus bersamaan dengan virus Hepatits B. Penularan sama dengan virus Hepatitis B. Infeksi kronis hepatitis B dan D secara bersamaan lebih berat dibandingkan infeksi virus hepatitis B saja.

HAV = Virus Hepatitis A ; HBc = Hepatis B core ; HbsAg = Hepatitis B surface antigen ; HCV = virus Hepatitis C.

a HbsAg mungkin dibawah nilai ambang deteksi sehingga menjadi negatif 

Diambil dari : Dienstag and Isselbacher (2001a)

Daftar Rujukan

ACOG education pamphlet – hepatitis B virus in pregnancy http://www.acog.org/publications/patient_education/bp093.cfm.

American College Of Obstetrician and Gynecologist : Perinatal viral and parasitic infection. Practice Bulletin No.20, September 2000.

Cunningham FG et al : Infection in Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005 .

Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan

Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan

Kehamilan ganda (kembar) terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar. Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar. Lima belas tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena :

1. Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi

2. Penerapan ART (assisted reproductive technology)

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan ganda (kembar) dibanding kehamilan tunggal akibat :

a. Persalinan preterm

b. Perdarahan

c. Infeksi traktus urinarius

d. Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)

Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

a. Kelainan kromosome

b. Prematuritas

c. Kelainan kongenital

d. Hipoksia

e. Trauma

Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.

A. PATOGENESIS

1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

2. Kehamilan kembar DIZYGOTIK

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.

Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

• Ras (lebih sering pada kulit berwarna)
• Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000
• Cenderung berulang.
• Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
• Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
• Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
• Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
• Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.
• Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

3. Bentuk kehamilan kembar lain

• Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
• Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)
• Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

B. FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1. Anemia gravidarum sering terjadi .

2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

• Anemia gravidarum
• Infeksi traktus urinariums
• Preeklampsia –eklampsia
• Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan
• Kejadian plasenta previa
• Inersia uteri

Gemeli

C. PLASENTA DAN TALIPUSAT

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)

2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)

3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion

4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.

Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”

Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.

Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.

Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.

Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta“constriction ring dystocia”.

Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)

Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.

Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.

D. JANIN

Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”). Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) 

Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.

E. GEJALA KLINIK

1. Gejala dan Tanda

a. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Tanda-tanda yang sering terlihat :

• Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
• Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
• Polihidramnion.
• Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)
• Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)
• Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
• Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

2. Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.

Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.

Anemia maternal : hipokromik normositik.

Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test. 

3. Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. 

Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.

Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

• Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar
• Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar
• Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

F. DIAGNOSA BANDING

1. Kehamilan tunggal

Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

2. Polihidramnion

3. Mola Hidatidosa

4. Tumor abdomen dalam kehamilan:

• Mioma uteri
• Tumor ovarium
• Vesika urinaria yang penuh

5. Kehamilan Kembar dengan komplikasi

Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi

Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.

G. PENATALAKSANAAN

Persalinan 

Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.

Klasifikasi presentasi intrapartum :

1. Vertex – Vertex ( 40%)

2. Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

Penatalaksanaan persalinan :

1. Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
2. Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar.
3. Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.
4. Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”
5. Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

H. KOMPLIKASI

• Hipertensi dalam kehamilan
• Anemia
• Polihidramnion
• Persalinan preterm
• Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin
• Mortalitas perinatal meningkat
• PROGNOSIS

1. Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.
2. Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.
3. Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

DAFTAR PUSTAKA

Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001.

Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002.

DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003.

Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004.

Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001.

Thrombophlebitis

Penyebab dan Penanganan Thrombophlebitis Komplikasi dan Penyakit Dalam Masa Nifas

Definisi Thrombophlebitis 

A. PENGERTIAN

Tromboflebitis adalah invasi/perluasan mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah disepanjang vena dan cabang-cabangnya. Tromboflebitis didahului dengan trombosis, dapat terjadi pada kehamilan tetapi lebih sering ditemukan pada masa nifas.(Wiknjosastro: 2002).

B. PENYEBAB

• Perubahan susunan darah
• Perubahan laju peredaran darah
• Perlukaan lapisan intema pembuluh darah

Pada masa hamil dan khususnya persalinan saat terlepasnya plasenta kadar fibrinogen yang memegang peranan penting dalam pembekuan darah meningkat sehingga memudahkan timbulnya pembekuan.(Wiknjosastro: 2002).

C.    FAKTOR PREDISPOSISI

• riwayat bedah kebidanan
• usia lanjut
• multi paritas
• varices
• infeksi nifas

Trombosis bisa terdapat pada vena-vena kaki juga pada vena-vena panggul. Trombosis pada vena-vena yang dekat pada permukaan biasanya disertai peradangan, sehingga merupakan tromboflebitis. Adanya septikhema, dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman-kuman dari darah (Cunningham Gary: 2005).

D.    KLASIFIKASI

1.      Pelvio tromboflebitis

Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastika. Vena yang paling sering terkena adalah vena ovarika dextra perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ke vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena ovarika dextra adalah ke vena cava inferior.(Cunningham Gary;2005)

Gejala

·         Nyeri terdapat pada perut bagian bawah atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas

·         Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut :

• Menggigil berulang kali, menggigil terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.
• Suhu badan naik turun secara tajam (36ᵒC-40ᵒC)
• Penyakit dapat berlangsung selama 1-3 bulan
• Cenderung terbentuk pus yang menjalar kemana-mana terutama ke paru-paru
• Gambaran darah

·         Terdapat leukositosis

·         Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulai menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.

·         Pada pemeriksaan dalam hampir tidak ditemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena adalah vena ovarika(www.google.com)

Komplikasi

·         Komplikais pada paru-paru infark, abses, pneumonia

·         Komplikasi pada ginjal sinistra, yaitu nyeri mendadak yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria

·         Komplikasi pada mata, persendian dan jaringan subkutan (Cunningham Gary: 2005).

Penanganan

·         Rawat inap, penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya emboli pulmonal.

·         Therapi medik, pemberian antibiotika  atau pemberian heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonal

·         Therapi operati , peningkatan vena cava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru meskipun sedang dilakukan heparisasi.(Wiknjosastro: 2002).

2.      Tromboflebitis femoralis (Flegmasia alba dolens)

Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai misalnya pada vena femoralis, vena poplitea dan vena safena.

Edema pada salah satu tungkai kebanyakan disebabkan oleh suatu trombosis yaitu suatu pembekuan darah balik dengan kemungkinan timbulnya komplikasi emboli paru-paru yang biasanya mengakibatkan kematian(Cunningham Gary;2005)

Penilaian klinik

·         Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris 7-10 hari kemudian suhu mendadak baik kira-kira pada hari ke 10-20 yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.

·         Pada salah satu kaki yang terkena, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

• Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki yang lain
• Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas
• Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha
• Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, dan nyeri
• Edema kadang-kadang terjadi selalu atau setelah nyeri, pada umumnya terdapat pada paha bagian atas tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian meluas dari bawah keatas
• Nyeri pada betis
• Pada trombosis vena femoralis, vena dapat teraba didaerah lipat paha
• Oedema pada tungkai dapat dibuktikan dengan mengukur lingkaran dari betis dan dibandingkan dengan tungkai sebelah lain yang normal.

Penanganan

·         Perawatan

• Kaki ditinggikan untuk mengurangi oedema lakukan kompres pada kaki
• Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki yang panjang elastik selama mungkin
• Jangan menyusui bayinya, mengingat kondisi ibu yang sangat jelek
• Terapi pemberian antibiotik dan anti analgesik

Plasenta Previa

PLASENTA PREVIA

1.      Definisi

• Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir, (prae: didepan; vias: jalan). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian osium internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. (Obsterti Patologi, Edisi 1984).
• Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum. (2).
• Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya subnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi seluruh atau sebagian jalan lahir.

2.      Klasifikasi Plasenta Previa

Plasenta previa dibagi kedalam tiga bagian yaitu:

• Plasenta previa totalis: seluruh internum tertutup oleh plasenta.
• Plasenta previa lateralis: hanya sebagian dari ostium tetutup oleh plasenta.
• Plaseta previa marginalis: hanya pada pingir ostium terdapat jaringan plasenta. (Obsterti Patologi, Edisi 1984).
• plasenta letak rendah : berada pada segmen bawah rahim

Dari klasifiskasi tersebut yang sama sekali tidak dapat melahirkan pervaginam yaitu plasenta previa totalis seperti terdapat dalam gambar berikut :

jenis plasenta previa

3.      Etiologi

Belum diketahui pasti, frekuensi plasenta previa menigkat pada grade multi para. Primigravida tua. Bekas seksiosesarea, bekas aborsi, kelainan janindan leiomioma uteri.

• Anamnesis: Perdarahan jalan lahir berwana merah segar tanpa rasa nyeri. Tanpa sebab terutama pada multi para.
• Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan luar, bagian tebawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Ada kelainan letak jain.
2.  Pemeriksaan inspekulo, perdarahan berasal dari usteum uteri eksternum.

Penentun letak plasenta secara lansung baru dikerjakan jika fasilitas lain tidak ada dan dilakukan dalam keadaan siap operasi, disebut dalam pemeriksaan dalam meja operasi(PDMO), caranya sebagai berikut:

1. Perabaan fornik, hanya bermakna jika janin persentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin kearah pintu atas panggul. Perlahan-lahan raba seluruh forniks dengan jari. Perabaan lunak jika antara jari dan kepala terdapat plasenta
2. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis, setelah pada perabaan forniks dicurigai adanya plasenta previa. Bila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan masukan jari sekali-sekali berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari inersinya.

4.      Komplikasi

1. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.
2. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat. ( Mansjoer, 2002)

5.      Gambaran Kinik

Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.

Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999 : 368 )

6.      Pemeriksaan diagnostic

1.  Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.
2. Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
3. Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
4.  Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 2005)
5. Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.
6. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.. Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. (Saifudin, 2001)

7.      Penatalaksanaan

a.       Terapi ekopektif

1)  Tujuan terapi ekopektif ialah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-infansif pemantauan klinis dipantau secara ketat dan baik.

Syarat-syarat terapi ekopektif:

• Kehamilan preterm dan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.
• Belum ada tanda-tanda inpartu.
• Keadaan umum ibu cukp baik.
•  Janin masih hidup.

2)    Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotic profilaksis.

3)Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui inplantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.

4)      Berikan tokolitik jika ada kontaraksi.

• MgSO4 4 grm iv dosis awal dilanjutkan 4grm setiap 6 jam.
• Betametason 24 mg iv dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

5)Uji pematangan paru janin dengan tes kocok(bubble tes) dan hasil amniosentesis.

6) Bila setelah usia kehamilan diatas 24 minggu, plasenta masuh berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat janin.

b.      Terapi aktif

•  Wanita hamil diatas 2 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturnitas janin.
• Untuk diagnosis plasenta previa dan menetukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan terpenuhi, lakukan PDMO jika:
• Infuse atau tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap.
• Kehamilan ≥ 37 minggu (BB 2500 grm) dan inpartu.
• Janin telah meniggal atau terdapat anomaly kongenital mayor (misal: anensefali).
• Perdarahan dengan bagian bawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah:

1)            Seksio sesarea

•  Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilaksanankan.
• Tujuan seksio sesarea.
• Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan.
• Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.
• Lakukan perawatan lanjut paska bedah termaksud pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan masuk, keluar

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer A,et al. 2001. Kapita Selekta. Jakarta : Penerbit Media   Aesculapius FKUI

Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP